Доказательная психотерапия: что это значит и какие методы действительно работают

Кратко о чем статья

Доказательная психотерапия — это не отдельный вид терапии и не список методов, которым однажды выдали научный сертификат качества. В современной психологии доказательный подход означает, что решение о помощи человеку принимается на основе лучших доступных исследований, профессиональной компетентности специалиста и особенностей самого клиента: его состояния, целей, ценностей, культурного контекста и предпочтений.

Поэтому вопрос какая психотерапия доказательная не имеет одного ответа. Когнитивно-поведенческая терапия действительно относится к наиболее исследованным направлениям, но из этого не следует, что только КПТ работает. При депрессии серьёзную исследовательскую поддержку имеют, например, поведенческая активация, межличностная терапия и некоторые формы психодинамической терапии. При ПТСР особенно хорошо изучены травма-фокусированные варианты КПТ и EMDR. При ОКР одним из ключевых методов считается экспозиция с предотвращением ритуалов, а при хронической бессоннице — специальная КПТ бессонницы.

При этом название метода ещё ничего не гарантирует. Недостаточно сказать я работаю в КПТ, чтобы терапия автоматически стала доказательной. Важно, действительно ли специалист использует метод, который исследовался именно для этой проблемы, имеет ли необходимую подготовку, отслеживает ли результат и меняет ли план, если человеку не становится лучше.

В статье разберём, что означает доказательная психотерапия, можно ли вообще исследовать разговор между двумя людьми научными методами, какие виды психотерапии имеют наиболее сильную доказательную базу, почему КПТ не является единственной работающей терапией и как обычному человеку понять, действительно ли психолог опирается на научные данные.

Что такое доказательная психотерапия

Выражение доказательная психотерапия звучит так, будто психотерапевтические школы можно разделить на две коробки: в одной находятся доказанные методы, в другой — недоказанные.

В реальности всё сложнее.

Американская психологическая ассоциация использует понятие Evidence-Based Practice in Psychology, или EBPP. Согласно принятому APA определению, доказательная практика объединяет три компонента: лучшие доступные научные данные, клиническую компетентность специалиста и характеристики, культуру и предпочтения конкретного человека.

То есть доказательный психолог не просто открывает таблицу и выбирает метод с самым высоким средним эффектом. Он должен понимать исследования и одновременно уметь применять их к реальному человеку, который почти никогда не полностью совпадает со среднестатистическим участником научного исследования.

Само определение и принципы EBPP можно посмотреть в официальном документе Американской психологической ассоциации о доказательной практике.

Это важное различие. Иногда под доказательной психотерапией понимают только использование методов, проверенных в рандомизированных исследованиях. Исследования действительно являются фундаментом. Но доказательная практика шире списка протоколов.

Доказательная психология и доказательная психотерапия — одно и то же?

Не совсем.

Доказательная психология — более широкое понятие. Психологическая наука изучает память, мышление, развитие, социальное поведение, эмоции, личность и множество других процессов.

Психотерапия — только одна из областей практического применения психологических знаний.

Когда говорят о доказательной психотерапии, обычно имеют в виду использование научных данных при выборе и проведении психологического лечения или помощи.

Но здесь существует ещё один термин — empirically supported treatments, то есть эмпирически поддержанные методы лечения.

Он относится уже к конкретным вмешательствам, которые показали эффективность в исследованиях.

Например, можно исследовать конкретный вариант КПТ для социального тревожного расстройства и показать, что он эффективнее определённой контрольной группы.

Это немного другое утверждение, чем фраза вся КПТ доказательная.

Может ли психотерапия вообще быть доказательной?

Да.

Психотерапия сложнее таблетки, но это не делает её недоступной для научного исследования.

Можно случайным образом распределить сотни людей с одинаковой диагностической проблемой в разные группы. Одной группе предложить определённую терапию, другой — другой метод, стандартную помощь или ожидание лечения. Затем сравнить симптомы, качество жизни, функционирование, вероятность ремиссии и другие показатели.

Можно посмотреть, сохраняется ли результат через полгода или год.

Можно повторить исследование в другой стране.

Затем результаты десятков таких работ можно объединить в систематический обзор и метаанализ.

Именно так формируется значительная часть современной доказательной базы психотерапии.

Но исследовать психотерапию действительно сложнее, чем лекарственный препарат. И именно поэтому хорошая доказательная психология не должна превращаться в соревнование лозунгов.

Как проверяют, работает ли психотерапия

Представим, что исследователи создали новый метод лечения панических атак.

Первое, что хочется сделать, — провести терапию с несколькими людьми и посмотреть, стало ли им лучше.

Но такое наблюдение почти ничего не доказывает.

Симптомы психологических расстройств могут меняться сами. Человек мог обратиться за помощью в самый тяжёлый период, после которого состояние естественным образом немного улучшилось. На него могли повлиять изменения в семье, лекарства, отпуск, поддержка близких или ожидание, что лечение поможет.

Поэтому в исследованиях нужна группа сравнения.

Рандомизированные контролируемые исследования

Одним из основных инструментов являются РКИ — randomized controlled trials, или рандомизированные контролируемые исследования.

Участников случайным образом распределяют между несколькими условиями. Например, одна группа получает новый вид терапии, другая — уже существующее лечение.

Рандомизация уменьшает вероятность того, что в одну группу случайно попадут люди с более лёгким состоянием, большей мотивацией или другими преимуществами.

Одно хорошее РКИ — намного полезнее рассказа десяти клиентов о том, что терапия изменила их жизнь.

Но даже одного РКИ недостаточно, чтобы поставить точку.

Систематические обзоры

В систематическом обзоре исследователи заранее задают правила поиска работ по определённой теме, находят подходящие исследования и оценивают их качество.

Это снижает риск выбрать только те публикации, которые подтверждают желаемый вывод.

Метаанализы

Если исследования достаточно похожи, результаты можно статистически объединить.

Метаанализ позволяет оценить средний эффект терапии на основании не одного эксперимента, а десятков и иногда сотен исследований.

Именно поэтому при вопросе работает ли такой-то метод обычно полезнее искать не отдельное исследование с красивым результатом, а свежий качественный систематический обзор или метаанализ.

Что считается хорошим доказательством

Количество исследований само по себе не решает вопрос.

Сто слабых экспериментов не обязательно лучше десяти качественных.

Исследователи оценивают размер выборки, метод рандомизации, потери участников, качество диагностики, соблюдение терапевтами протокола, способ измерения результата и множество других факторов.

Важно и то, с чем сравнивали терапию.

Если человеку предложили двадцать встреч с внимательным терапевтом, а контрольная группа просто три месяца ждала помощи, преимущество терапии неудивительно.

Гораздо более сложный тест — сравнение с другим полноценным видом психотерапии.

Почему фраза метод показал статистически значимый результат ещё ничего не гарантирует

В популярном пересказе научных исследований часто появляется формула исследование доказало эффективность.

Но статистическая значимость не означает автоматически, что разница важна для реальной жизни.

Представим огромную выборку, где один метод в среднем уменьшил показатель симптомов на 0,7 балла больше другого. При достаточном числе участников эта разница может оказаться статистически значимой.

Но почувствует ли её человек в своей жизни — другой вопрос.

Поэтому исследователей интересует клиническая значимость: становится ли человек заметно лучше, достигает ли ремиссии, возвращается ли к работе и обычным отношениям.

Эффективность и эффективность в реальной жизни — не совсем одно и то же

В англоязычных исследованиях используют два похожих понятия: efficacy и effectiveness.

Efficacy показывает, может ли терапия работать в хорошо контролируемых условиях исследования.

Например, пациентов тщательно отобрали, терапевтов специально обучили, каждую сессию контролировали, а люди с множественными диагнозами в исследование не попали.

Effectiveness отвечает на другой вопрос: работает ли этот метод в обычной клинике, где у клиента одновременно тревога, проблемы с отношениями, хроническое заболевание, долги и бессонница.

Для доказательной практики нужны оба типа данных.

Почему нельзя провести идеальный эксперимент с психотерапией

В испытании лекарства можно дать одной группе настоящий препарат, а другой таблетку плацебо так, чтобы сами участники не знали, что получили.

В психотерапии это практически невозможно.

Человек понимает, проходит он КПТ, психоанализ или находится в листе ожидания.

Терапевт тоже прекрасно знает, какой метод использует.

Это создаёт дополнительные источники искажения.

Например, специалист, очень верящий в один подход, может проводить его с большим энтузиазмом и компетентностью, чем терапию сравнения.

Исследователь, создавший собственный метод, тоже может бессознательно принимать решения в пользу любимого подхода.

Такое явление называют researcher allegiance — приверженностью исследователя определённой терапии. Исследования показывают, что этот фактор действительно способен влиять на результаты сравнений психотерапий. Поэтому особенно ценны независимые повторения исследований разными научными группами.

Почему контрольная группа имеет огромное значение

Допустим, терапия показывает большой эффект по сравнению с ожиданием лечения.

Это хорошие новости, но они ещё не означают, что именно уникальная теория этого метода является причиной изменений.

Человек получал внимание специалиста, надежду, регулярные встречи, возможность обсуждать проблемы и структуру работы.

Поэтому следующий вопрос: превосходит ли терапия другое полноценное лечение?

Именно при таких сравнениях различия между многими хорошо разработанными психотерапиями часто становятся значительно меньше.

Действительно ли психотерапия вообще работает?

Да. Это одна из достаточно устойчивых общих находок исследований.

Но величина эффекта зависит от расстройства, метода, контрольной группы и качества исследований.

Например, один из наиболее крупных сетевых метаанализов психотерапии депрессии объединил 331 рандомизированное исследование с 34 285 участниками.

Основные исследованные виды психотерапии в среднем были эффективнее обычной помощи и листа ожидания. При этом между большинством полноцен­ных психотерапий не обнаруживалось больших устойчивых различий.

Подробные результаты представлены в сетевом метаанализе 331 исследования психотерапии депрессии.

Этот результат хорошо показывает, почему утверждение КПТ работает, а остальные методы нет слишком примитивно.

Что тогда значит доказательный метод психотерапии

Разумнее говорить не этот метод доказательный вообще, а для этой проблемы существует такая-то доказательная база этого вмешательства.

Например:

КПТ имеет хорошую поддержку при паническом расстройстве.

ERP имеет особенно сильную поддержку при ОКР.

Травма-фокусированная КПТ и EMDR хорошо исследованы при ПТСР.

CBT-I разработана специально для хронической бессонницы и имеет сильную базу именно здесь.

Но из того, что метод доказан при одном расстройстве, не следует автоматически, что он столь же эффективен при любом другом запросе.

КПТ — самая доказательная психотерапия?

Когнитивно-поведенческая терапия действительно относится к наиболее интенсивно исследуемым направлениям психотерапии.

Для неё существует огромное количество РКИ, метаанализов и специализированных протоколов при разных расстройствах.

Особенно сильная база накоплена для многих тревожных расстройств, ОКР, депрессии, бессонницы и ряда других состояний.

Но выражение самая доказательная не всегда полезно.

Во-первых, КПТ — это не одна терапия.

КПТ при паническом расстройстве и КПТ при бессоннице могут существенно отличаться по техникам.

Во-вторых, наличие огромного числа исследований частично связано с историей самого направления. КПТ достаточно легко стандартизировать, описывать в руководствах и проверять в рандомизированных исследованиях.

В-третьих, при некоторых проблемах хорошо работают и другие методы.

Какая психотерапия доказана при депрессии

Депрессия — особенно хороший пример того, почему нельзя сводить доказательную психотерапию только к одной школе.

Современные клинические рекомендации рассматривают несколько психологических вмешательств.

К ним относятся когнитивно-поведенческая терапия, поведенческая активация, межличностная психотерапия, problem-solving therapy и некоторые формы краткосрочной психодинамической терапии.

В британских рекомендациях NICE для депрессии перечислены различные варианты лечения в зависимости от тяжести состояния, предпочтений человека и конкретной ситуации. Они включают КПТ, поведенческую активацию, IPT, некоторые формы консультирования и краткосрочную психодинамическую психотерапию.

Посмотреть сами рекомендации можно в руководстве NICE по лечению депрессии у взрослых.

Это не означает, что все методы полностью одинаковы во всех обстоятельствах.

Но утверждение при депрессии доказана только КПТ просто не соответствует современной исследовательской картине.

Поведенческая активация

Поведенческая активация выросла из поведенческой части КПТ, но сегодня может использоваться как самостоятельное вмешательство.

Основная идея заключается в том, что депрессия часто связана с уменьшением активности, избеганием и потерей контакта с действиями, способными давать чувство смысла, удовольствия или достижения.

Терапия помогает постепенно изменять именно этот цикл.

Для лечения депрессии поведенческая активация имеет серьёзную исследовательскую поддержку и включается в клинические рекомендации.

Межличностная психотерапия

Interpersonal Psychotherapy, или IPT, представляет собой структурированную терапию, сфокусированную на связи депрессивных симптомов с отношениями и текущими жизненными событиями.

Работа может касаться утраты, конфликтов, изменения социальных ролей или сложностей в отношениях.

IPT хорошо исследована при депрессии и является хорошим примером доказательной терапии, которая при этом не является КПТ.

Психодинамическая терапия может быть доказательной?

Да, некоторые её формы имеют исследовательскую поддержку.

Особенно важно различать психодинамическую психотерапию и классический многолетний психоанализ.

Краткосрочные структурированные психодинамические методы изучались в рандомизированных исследованиях и метаанализах.

Например, современный метаанализ прямых сравнений мануализированной психодинамической терапии и КПТ при диагностированной депрессии у взрослых обнаружил эквивалентные результаты непосредственно после лечения, хотя данных для уверенного вывода о долгосрочной эквивалентности оказалось недостаточно.

Это снова показывает, почему нельзя делать выводы по названию большой школы.

Конкретная краткосрочная психодинамическая терапия может иметь хорошую исследовательскую базу, а определённый малоизученный вариант психоанализа — значительно более слабую.

Что доказано при тревожных расстройствах

Здесь особенно сильны позиции когнитивно-поведенческих методов.

При генерализованном тревожном расстройстве клинические рекомендации включают КПТ и applied relaxation.

При паническом расстройстве хорошо исследована специализированная КПТ, где человек учится иначе интерпретировать телесные симптомы и постепенно перестаёт избегать вызывающих страх ощущений и ситуаций.

При социальной тревоге особенно хорошо изучены специализированные варианты индивидуальной КПТ, например модели Clark and Wells и Heimberg.

Это важная деталь: фраза я использую элементы КПТ далеко не то же самое, что проведение разработанного и проверенного протокола лечения социальной тревоги.

Какая психотерапия доказана при ОКР

При обсессивно-компульсивном расстройстве особенно большое значение имеет Exposure and Response Prevention — экспозиция с предотвращением реакции, или ERP.

Человек постепенно сталкивается с ситуациями или мыслями, вызывающими обсессивную тревогу, и учится не выполнять привычную компульсию.

Например, человек с боязнью загрязнения может постепенно контактировать с пугающими поверхностями и не проводить привычное длительное мытьё рук.

ERP обычно рассматривается как часть специализированной КПТ для ОКР.

Если человек с диагностированным ОКР годами только обсуждает происхождение тревоги, но никогда не работает с компульсиями и избеганием, разумно поинтересоваться, знаком ли специалист с доказательными методами лечения именно ОКР.

Какая психотерапия доказана при ПТСР

При посттравматическом стрессовом расстройстве одна из наиболее сильных исследовательских баз существует у травма-фокусированных методов.

В рекомендации NICE входят разные варианты trauma-focused CBT: Cognitive Processing Therapy, Cognitive Therapy for PTSD, Narrative Exposure Therapy и Prolonged Exposure.

Также хорошо исследована EMDR — Eye Movement Desensitization and Reprocessing.

Рекомендации и описание этих вмешательств доступны в клиническом руководстве NICE по лечению ПТСР.

Именно здесь хорошо видно значение конкретного запроса. Человек может годами ходить к хорошему психологу и действительно многое понимать о себе, но при выраженном ПТСР специализированная работа с травматической памятью и избеганием может быть особенно важна.

EMDR — доказательная терапия или псевдонаука?

Вокруг EMDR много споров, в том числе из-за необычного элемента метода — билатеральной стимуляции, чаще всего движения глаз.

Однако важный нюанс состоит в том, что эффективность терапии и правильность каждого теоретического объяснения её механизма — не одно и то же.

EMDR как комплексное вмешательство имеет серьёзную поддержку при ПТСР и включена в международные клинические рекомендации.

При этом учёные продолжают обсуждать, какие именно компоненты метода отвечают за эффект и насколько специфическую роль играют движения глаз.

Можно иметь работающую терапию и одновременно не иметь окончательного ответа, почему именно она работает.

ДБТ — доказательная терапия?

Диалектическая поведенческая терапия, или DBT, создавалась прежде всего для людей с выраженной эмоциональной нестабильностью, повторяющимся самоповреждением и пограничным расстройством личности.

Для неё существует значительная исследовательская база.

Особенно хорошо изучены снижение самоповреждающего и суицидального поведения и работа с симптомами пограничного расстройства личности.

Но и здесь не стоит превращать название в универсальный знак качества.

Полноценная DBT — довольно сложная программа, включающая индивидуальную терапию, обучение навыкам и другие компоненты. Один психолог, который использует пару техник эмоциональной регуляции из DBT, проводит не то же самое вмешательство, которое изучалось в классических исследованиях.

Схема-терапия доказательная?

Схема-терапия уже имеет серьёзную исследовательскую базу, особенно в лечении расстройств личности.

Но по объёму исследований она пока не сопоставима с КПТ как огромным семейством методов.

Современный метаанализ схема-терапии при расстройствах личности обнаружил положительные результаты, но включал восемь рандомизированных исследований — это уже существенная база, но одновременно хороший пример того, почему важно смотреть не только на слово доказано, а на масштаб и качество доказательств.

ACT — доказательная терапия?

Терапия принятия и ответственности, или Acceptance and Commitment Therapy, относится к так называемой третьей волне когнитивно-поведенческой терапии.

Исследований ACT уже довольно много.

Метод используется при тревоге, депрессивных симптомах, хронической боли и других проблемах.

Однако фраза ACT доказана для всего будет столь же некорректной, как аналогичное утверждение о любой другой школе.

Нужно смотреть данные именно для конкретного состояния и конкретного формата вмешательства.

Доказательна ли терапия осознанности

Здесь особенно хорошо видно, насколько вредно оценивать терапию только по названию.

Слово mindfulness объединяет очень разные практики.

Например, Mindfulness-Based Cognitive Therapy имеет исследовательскую поддержку в определённых клинических ситуациях, в частности в профилактике рецидивов депрессии.

Но из этого не следует, что любая медитация от любого психолога является научно доказанным лечением любого тревожного расстройства.

При социальной тревоге, например, NICE прямо не рекомендует рутинно предлагать mindfulness-based interventions вместо методов с более сильной поддержкой.

Гештальт-терапия доказательная?

У гештальт-терапии существует исследовательская литература, но её база существенно меньше, чем у наиболее интенсивно изученных когнитивно-поведенческих методов.

Поэтому крайности здесь одинаково неверны.

Нельзя утверждать, что гештальт-терапия никогда никому не помогает. Реальные люди могут получать от неё пользу.

Но также некорректно говорить, что её эффективность при конкретных психических расстройствах подтверждена в том же объёме, что специализированная КПТ при ОКР или CBT-I при хронической бессоннице.

Если человек выбирает терапию для общего самоисследования, критерии могут быть одними. Если у него диагностировано состояние с хорошо разработанным лечением, наличие специализированной доказательной базы становится намного важнее.

Психоанализ доказательный?

На этот вопрос тоже невозможно честно ответить одним да или нет.

Существует исследовательская поддержка психодинамической терапии, особенно некоторых краткосрочных и структурированных форм.

Исследований классического многолетнего психоанализа меньше, они методологически сложнее и дают менее однозначную картину.

Отдельные направления, например лакановский анализ, имеют ещё более ограниченную прямую эмпирическую базу.

Поэтому фраза психоанализ доказан слишком широка. Но столь же неточна фраза вся психодинамическая терапия научно опровергнута.

ОРКТ доказательна?

Ориентированная на решение краткосрочная терапия исследовалась в десятках работ и метаанализах.

Результаты в целом показывают пользу для ряда психосоциальных и психологических проблем.

Однако объём и качество доказательств различаются в зависимости от запроса, а база некоторых специализированных методов при конкретных расстройствах существенно сильнее.

Это хороший пример терапии, для которой вопрос не должен звучать доказана или нет.

Полезнее спросить: насколько хорошо она исследована именно для моего состояния и есть ли методы с более сильными данными?

Арт-терапия доказательная?

Исследования арт-терапии существуют, и при некоторых группах пациентов обнаруживаются положительные результаты.

Но доказательная база неоднородна и значительно меньше, чем у наиболее изученных психотерапевтических вмешательств.

Кроме того, под арт-терапией может пониматься очень разная работа — от структурированной терапии со специально обученным специалистом до предложения порисовать для снятия стресса.

С научной точки зрения это не одно и то же вмешательство.

Почему нельзя составить честный рейтинг психотерапий от лучшей к худшей

Потому что результат зависит от того, что именно мы лечим.

ERP может быть прекрасным методом при ОКР, но совершенно бессмысленно называть его лучшей терапией для любой жизненной проблемы.

Травма-фокусированная терапия логична при ПТСР, но не нужна каждому человеку, который когда-либо пережил неприятное событие.

Межличностная терапия имеет хорошую базу при депрессии, но она не используется как универсальная терапия всех психических расстройств.

Поэтому настоящая доказательная практика начинается с вопроса что происходит с человеком, а уже затем спрашивает какой метод исследован для этой ситуации.

Почему разные психотерапии иногда дают похожий результат

Это один из самых интересных вопросов психотерапевтической науки.

Многие исследования прямых сравнений показывают относительно небольшие различия между качественно проведёнными полноценными терапиями, особенно при депрессии.

Одно из объяснений — так называемые общие факторы.

Разные методы имеют различные теории и техники, но в них присутствуют элементы, которые могут быть терапевтичными независимо от школы: безопасные отношения со специалистом, ясная цель, надежда на изменения, регулярная работа и возможность по-новому осмысливать собственный опыт.

Насколько важен терапевтический альянс

Терапевтическим альянсом называют рабочие отношения между клиентом и терапевтом: ощущение сотрудничества, согласие относительно целей и задач терапии и качество эмоционального контакта.

Это один из наиболее исследованных общих факторов психотерапии.

Метаанализ 295 независимых исследований с участием более 30 тысяч пациентов обнаружил устойчивую связь качества терапевтического альянса с результатом терапии.

Подробнее данные представлены в метаанализе терапевтического альянса и результатов психотерапии.

Однако здесь важно не перепутать корреляцию и причину.

Хорошие отношения с терапевтом могут способствовать улучшению. Но возможно и обратное: когда человеку становится лучше, он начинает выше оценивать терапевта и отношения с ним.

Вероятно, процессы влияют друг на друга.

Если отношения так важны, значит техника вообще не имеет значения?

Нет.

Из значимости общих факторов не следует, что можно использовать любую технику при любом состоянии.

Есть ситуации, где специфические компоненты терапии особенно хорошо подтверждены исследованиями.

При ОКР это экспозиция и предотвращение ритуалов.

При ПТСР — работа с травматической памятью и избеганием.

При бессоннице — специальные поведенческие и когнитивные компоненты CBT-I.

Хорошие отношения с психологом важны, но сами по себе они не заменяют специализированное лечение.

Доказательная психотерапия — это терапия по инструкции?

Не обязательно.

В исследованиях действительно используют treatment manuals — руководства, описывающие основные компоненты терапии.

Это необходимо, чтобы исследователи понимали, что разные терапевты действительно проводили примерно одно и то же вмешательство.

Но в реальной практике руководство не должно превращаться в сценарий, который психолог читает независимо от реакции человека.

Доказательная практика предполагает адаптацию лечения к особенностям клиента.

Именно поэтому в определении APA присутствует не только наука, но и клиническая экспертиза.

Зачем тогда вообще нужен опыт психолога

Потому что научная статья никогда не описывает конкретного человека полностью.

Представим женщину с социальной тревогой, депрессией, СДВГ, мигренью и недавним разводом.

Исследования могут подсказать эффективные методы для социальной тревоги и депрессии.

Но специалисту всё равно придётся решить, с чего начать, насколько быстро двигаться, как учитывать СДВГ и хватит ли человеку сейчас ресурсов на интенсивные домашние задания.

Это уже клиническое решение.

Доказательная практика не отменяет профессиональное мышление. Она требует, чтобы это мышление учитывало научные данные, а не строилось только на интуиции терапевта.

Почему предпочтения клиента тоже входят в доказательный подход

Представим, что при определённом состоянии хорошо работают два вида терапии.

Один требует регулярных письменных домашних заданий, второй больше строится вокруг разговора и отношений.

Если человек категорически не готов выполнять первый формат, теоретически более эффективное лечение может оказаться практически бесполезным: клиент просто перестанет ходить.

Поэтому доказательная медицина и психология учитывают предпочтения человека.

Это не значит клиент всегда сам должен выбирать метод по TikTok.

Задача специалиста — объяснить доступные варианты, их доказательную базу, преимущества и ограничения и принять решение вместе.

Почему хороший психолог должен отслеживать результат

Даже очень эффективная терапия помогает не всем.

Если исследование показывает, что вероятность улучшения высокая, конкретный человек всё равно может оказаться среди тех, кому этот метод не подошёл.

Поэтому доказательная практика не заканчивается в момент выбора метода.

Нужно наблюдать, меняется ли состояние.

Иногда используют стандартизированные шкалы тревоги, депрессии или других симптомов. Иногда достаточно систематического обсуждения целей и реальных изменений в жизни.

Если через месяцы терапии человеку стабильно не лучше, ответ просто продолжайте, когда-нибудь сработает не очень соответствует доказательному подходу.

Можно ли навредить психотерапией

Да.

Разговор о психологической помощи иногда строится так, будто в худшем случае она просто не поможет.

На самом деле возможны и негативные эффекты.

Состояние человека может ухудшиться. Неправильная работа с травмой способна резко усиливать симптомы. Терапевт может укрепить зависимость от себя, внушить необоснованные объяснения или пропустить опасное состояние, требующее психиатрической помощи.

Проблема в том, что вред психотерапии исторически исследовали значительно хуже пользы.

Систематический обзор 85 рандомизированных исследований с более чем 14 тысячами участников показал, что негативные события регистрируются очень неоднородно и далеко не во всех исследованиях. Авторы призвали сделать мониторинг возможного вреда стандартной частью исследований психотерапии.

Может ли человеку стать хуже в хорошей терапии

Да, и это не всегда означает вред.

Например, экспозиционная терапия намеренно вызывает тревогу во время работы с пугающими ситуациями.

Разговор о травматическом опыте может временно усиливать эмоциональное напряжение.

Человек, впервые начинающий устанавливать границы, может столкнуться с конфликтами в отношениях.

Поэтому важно различать временный дискомфорт, который является частью понятного терапевтического процесса, и устойчивое ухудшение состояния.

Хороший специалист способен объяснить, зачем проводится сложная работа, отслеживает состояние и готов менять план.

Почему отзывы клиентов не доказывают эффективность

Отзыв может быть важен человеку при выборе специалиста, но с научной точки зрения это очень слабое доказательство метода.

Мы не знаем, что произошло бы с клиентом без терапии.

Не знаем, была ли причиной улучшения конкретная техника.

Не видим людей, которые ушли разочарованными и ничего не написали.

Кроме того, человеку может нравиться терапия, но объективные симптомы при этом почти не меняются.

И наоборот: экспозиционная терапия иногда субъективно неприятна, хотя симптомы постепенно уменьшаются.

Почему личный опыт психолога тоже ничего не доказывает

Фраза я двадцать лет работаю этим методом и вижу, что он помогает звучит убедительно.

Но именно поэтому в науке существуют контрольные группы и статистика.

Человеческий мозг хорошо запоминает яркие успехи и хуже — случаи, когда ничего не произошло.

Терапевт может объяснить неудачу тем, что клиент сопротивлялся, был недостаточно мотивирован или слишком рано ушёл.

В результате у специалиста постепенно появляется ощущение, что метод работает почти всегда.

Научное исследование специально создано для того, чтобы уменьшать влияние подобных когнитивных ошибок.

Почему мнение известного психолога — не научное доказательство

Авторитет может быть полезен, но история науки наполнена идеями выдающихся специалистов, которые позднее оказались неправильными.

Фрейд, Юнг, Бек или любой современный создатель терапии могут предложить интересную гипотезу.

Но статус автора не делает гипотезу истинной.

В доказательной практике вопрос звучит не кто это сказал, а какие данные подтверждают утверждение.

Что не так с фразой этот метод работает с причиной, а КПТ только убирает симптомы

Это распространённый маркетинговый аргумент.

Он предполагает, что существует одна настоящая причина проблемы, которую можно обнаружить, а работа с симптомами является поверхностной.

Современная клиническая психология обычно рассматривает психические расстройства как результат взаимодействия множества биологических, психологических и социальных факторов.

Кроме того, изменение механизмов, поддерживающих симптом сегодня, вполне может дать длительный результат независимо от того, знаем ли мы его историческую первопричину.

Например, при ОКР человек может годами исследовать, почему ему страшно загрязнение. Но компульсивные проверки и избегание сами поддерживают расстройство. Работа с ними — не косметическое устранение симптома.

Что не так с фразой научно доказано

Наука редко говорит доказано навсегда.

Правильнее говорить, что существующие данные с определённой уверенностью поддерживают конкретный вывод.

Исследования дополняются. Появляются новые метаанализы. Старые методы сравнивают с более сильными контрольными условиями.

Иногда эффект уменьшается.

Поэтому осторожный специалист скорее скажет для этого подхода существует хорошая доказательная база при таком-то состоянии, чем наука доказала, что мой метод лучший.

Большой размер эффекта всегда означает хорошую терапию?

Нет.

Нужно знать, с чем проводилось сравнение.

Большой эффект относительно отсутствия лечения может стать гораздо меньше при сравнении с другим качественным методом.

Также размер эффекта может быть завышен маленькими исследованиями, публикационным смещением или слабым дизайном.

Именно поэтому отдельная цифра без контекста практически бесполезна.

Что такое публикационное смещение

Представим, что десять команд проверили новый метод.

Три получили впечатляющий эффект и опубликовали статьи.

Семь не нашли существенного результата, и их исследования остались в университетских архивах.

Если посмотреть только опубликованную литературу, метод будет казаться великолепным.

Это называют publication bias — публикационным смещением.

Современные метаанализы пытаются оценивать его, но полностью устранить проблему сложно.

Почему эффект исследований часто становится меньше, когда качество повышается

Это встречается не только в психотерапии.

Маленькие исследования с неидеальным контролем нередко показывают огромные эффекты.

Когда появляются более крупные независимые РКИ, результат становится умереннее.

Это не означает, что терапия перестала работать.

Просто оценка становится реалистичнее.

Например, метаанализ 15 видов терапии депрессии обнаружил положительные эффекты, но одновременно высокий риск систематических ошибок во многих исследованиях и признаки публикационного смещения для большинства методов.

Если разные терапии работают похожим образом, можно выбирать любую?

Нет.

Фраза все терапии одинаковы является таким же упрощением, как только одна терапия работает.

При некоторых состояниях специфические методы имеют очевидное преимущество по объёму и качеству исследований.

Кроме того, две терапии могут одинаково уменьшать средний показатель депрессии, но по-разному влиять на конкретные симптомы, скорость изменений, вероятность прекращения лечения или риск рецидива.

Поэтому выбор должен учитывать конкретную проблему.

Можно ли быть доказательным психологом и интегрировать методы

Да.

Интегративная работа сама по себе не противоречит доказательному подходу.

Проблема начинается, когда слово интегративный означает использую всё, что мне нравится, без понимания исследовательской базы и противопоказаний.

Доказательный специалист может использовать техники разных школ, если понимает, зачем делает конкретное вмешательство и насколько оно соответствует проблеме клиента.

Должен ли доказательный психолог ставить диагноз

Не каждый запрос требует психиатрического диагноза.

Люди обращаются из-за развода, конфликтов, профессионального кризиса, одиночества и множества проблем, которые не являются психическими расстройствами.

Но если у человека есть выраженные симптомы, грамотная оценка становится важной.

Паническое расстройство, ОКР и ПТСР могут ощущаться человеком просто как сильная тревога, хотя оптимальная терапия для них различается.

Поэтому специалист должен хотя бы понимать клиническую психологию и уметь распознавать ситуации, когда нужна дополнительная диагностика или психиатр.

Можно ли выбрать доказательную терапию без диагноза

Можно, особенно если запрос не клинический.

Например, человек хочет научиться устанавливать границы, переживает расставание или не понимает, чего хочет от карьеры.

Для таких запросов невозможно всегда построить рейтинг методов на основании РКИ: слишком трудно стандартизировать саму проблему.

Здесь особенно большое значение приобретают профессионализм терапевта, альянс, понятность целей и регулярная оценка результата.

Что доказано при бессоннице

Хроническая бессонница — хороший пример того, почему важно искать не просто психолога, а специалиста, знающего конкретное вмешательство.

Для insomnia disorder существует CBT-I — когнитивно-поведенческая терапия бессонницы.

Она включает такие компоненты, как stimulus control, изменение режима пребывания в постели, когнитивную работу и другие специальные методы.

В современных сетевых метаанализах CBT-I показывает хорошие долгосрочные результаты и рассматривается как лечение первого выбора.

Обычная поддерживающая беседа с психологом — это не CBT-I, даже если специалист называет себя когнитивно-поведенческим терапевтом.

Что доказано при расстройствах пищевого поведения

Здесь выбор зависит даже от конкретного расстройства и возраста.

Для нервной анорексии у взрослых рассматриваются CBT-ED, MANTRA и специализированное поддерживающее клиническое ведение. Для подростков большую роль играет специализированная семейная терапия.

При булимии и компульсивном переедании широко используются специализированные варианты CBT-ED.

То есть выражение доказательная терапия РПП снова оказывается слишком общим.

Терапия нервной анорексии у подростка и терапия компульсивного переедания у взрослого — разные клинические задачи.

Что доказано при пограничном расстройстве личности

Для пограничного расстройства разработано несколько специализированных видов психотерапии.

Среди наиболее известных — диалектическая поведенческая терапия, схема-терапия, Mentalization-Based Treatment и Transference-Focused Psychotherapy.

Исследовательская база здесь сложнее, чем при некоторых тревожных расстройствах. Современные обзоры подтверждают пользу специализированной психотерапии, но не позволяют уверенно объявить один метод абсолютным победителем для всех пациентов.

Например, систематический обзор 25 исследований с 2545 участниками не нашёл сильных оснований считать одну из распространённых психотерапий универсально превосходящей остальные.

Почему доказательный подход не означает лечить всех одинаково

Доказательства описывают вероятность.

Если терапия в исследованиях помогает большинству пациентов, это не означает, что она поможет каждому.

Люди отличаются сопутствующими заболеваниями, жизненной ситуацией, историей лечения, мотивацией и множеством других факторов.

Поэтому реальная доказательная практика постоянно соединяет данные исследований и наблюдение за конкретным человеком.

Можно ли сменить доказательный метод, если он не помогает

Не только можно, но иногда необходимо.

Доказательная терапия — не религия.

Если человек прошёл адекватный курс хорошо проведённого лечения, а существенного улучшения нет, специалист должен пересматривать гипотезу.

Возможно, диагноз оказался неточным.

Возможно, существует сопутствующее состояние.

Возможно, терапия проводится недостаточно качественно.

А возможно, конкретный человек просто лучше отвечает на другой подход.

Как отличить доказательного психолога от человека, который просто использует это слово в рекламе

Первый признак — специалист способен говорить об ограничениях собственного метода.

Если психолог утверждает, что его направление одинаково эффективно при депрессии, травме, ОКР, СДВГ, расстройствах личности и проблемах в отношениях, это повод насторожиться.

Второй признак — он знает альтернативы.

КПТ-терапевт может честно сказать, что при определённой проблеме существуют несколько разумных вариантов лечения.

Третий — терапевт отслеживает изменения, а не объясняет отсутствие эффекта только сопротивлением клиента.

Четвёртый — он готов направить к психиатру или другому специалисту, если это необходимо.

Какие вопросы можно задать психологу

Можно спросить, в каком подходе он работает и где обучался.

Если есть конкретный диагноз, полезнее спросить не работаете ли вы с тревогой, а есть ли у вас опыт и специальная подготовка для работы с ОКР, ПТСР, паническим расстройством или другим конкретным состоянием.

Ещё один хороший вопрос: как мы будем понимать, что терапия помогает?

Ответ у разных специалистов может отличаться. Главное, чтобы результат не сводился к неопределённому когда-нибудь вы сами почувствуете.

Красные флаги под видом доказательной психотерапии

Само слово доказательный стало хорошим маркетинговым инструментом, поэтому его тоже можно использовать манипулятивно.

Насторожиться стоит, если специалист говорит, что существует только один научный метод психотерапии.

Другой крайний вариант — утверждение, что исследования вообще ничего не значат, потому что каждый человек уникален.

Человек действительно уникален, но уникальность не отменяет статистику.

Тревожный признак и постоянные ссылки на одно любимое исследование вместо систематических обзоров.

Ещё хуже, если обещается гарантированный результат.

Ни одна честная психотерапия не даёт стопроцентной гарантии.

Нужно ли обычному человеку самому читать метаанализы

Нет.

Пациент не обязан получать дополнительную профессию, чтобы выбрать психолога.

Для этого существуют клинические рекомендации, профессиональные ассоциации и специалисты.

Но несколько базовых принципов помогают не попадаться на маркетинг.

Полезно различать отдельное исследование и систематический обзор, интересоваться данными именно по своему запросу и осторожно относиться к слишком универсальным обещаниям.

Почему Google Scholar не делает человека экспертом по доказательной психологии

Найти исследование в интернете сейчас относительно просто.

Сложнее понять, насколько оно качественное.

Публикация может быть маленькой, без нормальной контрольной группы и с высоким риском систематических ошибок.

Можно найти научную статью практически в поддержку любого популярного метода.

Поэтому аргумент вот исследование ещё не заканчивает разговор.

Нужно спросить: какие ещё работы существуют, повторяли ли результат независимые группы и что показывают систематические обзоры?

А если исследования метода вообще нет?

Отсутствие доказательств и доказательство отсутствия эффекта — разные вещи.

Если метод никогда нормально не изучали, нельзя автоматически сказать, что он не работает.

Но нельзя и утверждать, что он эффективен.

Корректная формулировка — мы пока не знаем.

Для клиента это всё равно полезная информация.

Если существует другой метод с хорошей исследовательской базой для той же проблемы, человек может осознанно решить, хочет ли экспериментировать с менее изученным подходом.

А если человеку помог недоказанный метод?

Это вполне возможно.

Научная оценка работает на уровне вероятностей и групп, а не отменяет индивидуальный опыт.

Человек мог действительно почувствовать себя лучше.

Вопрос только в том, можем ли мы на основании его истории рекомендовать тот же метод тысячам других людей.

Для такого вывода личного случая недостаточно.

Плацебо в психотерапии существует?

Это сложный вопрос, потому что в разговорной терапии трудно отделить специфическую технику от контекста лечения.

Надежда, внимание специалиста, структура встреч и ожидание изменений сами могут влиять на состояние.

Но называть все общие факторы плацебо тоже неправильно.

Качественные терапевтические отношения сами являются реальной частью психологического вмешательства.

Поэтому контрольное условие в психотерапевтических исследованиях — одна из самых сложных методологических задач.

Доказательная психотерапия должна быть короткой?

Нет.

Научность никак не определяется количеством сессий.

Некоторые вмешательства рассчитаны на несколько встреч.

Другие требуют месяцев.

Лечение расстройств личности может продолжаться значительно дольше, чем терапия специфической фобии.

Важнее, соответствует ли продолжительность данным исследований и потребностям конкретного человека.

Доказательная психотерапия обязательно должна быть неприятной и технической?

Тоже нет.

Иногда из-за слов протокол и научно обоснованный возникает образ холодного терапевта с таблицей.

Но хорошие отношения с клиентом являются частью качественной психотерапии.

Структура и человеческий контакт не противоречат друг другу.

Хороший КПТ-терапевт не обязан превращать встречу в заполнение бланков, а доказательный психодинамический специалист не обязан игнорировать исследования.

Можно ли заниматься самоисследованием без доказанного протокола

Конечно.

Не каждая психологическая работа является лечением заболевания.

Человек может хотеть лучше понимать себя, исследовать отношения с родителями, обсудить ценности или размышлять о смысле жизни.

Для подобных целей гораздо сложнее определить один объективный показатель успеха.

Это не делает разговор бесполезным.

Просто не нужно выдавать его за научно подтверждённое лечение конкретного психического расстройства, если таких данных нет.

Почему доказательный подход особенно важен при серьёзных расстройствах

Чем выше цена ошибки, тем важнее качество доказательств.

Если человек хочет обсудить выбор профессии, несколько месяцев неидеальной терапии в основном означают потерянные деньги и время.

Если у человека тяжёлое ОКР, нервная анорексия, высокий суицидальный риск или выраженный ПТСР, неэффективное лечение может иметь гораздо более серьёзные последствия.

Поэтому в таких ситуациях особенно важно обращаться к специалистам, знакомым с современными клиническими рекомендациями.

Можно ли сочетать психотерапию и лекарства

Да.

Противопоставление таблетки или работа над собой искусственно.

Для некоторых расстройств хорошо работает психотерапия сама по себе.

В других ситуациях комбинация терапии и медикаментов может давать дополнительные преимущества.

Выбор зависит от состояния, тяжести, истории лечения, противопоказаний и предпочтений человека.

Психолог не должен самостоятельно отменять препараты, назначенные врачом.

Что важнее: подход или конкретный психолог

Оба фактора важны.

Специализированный метод не поможет, если терапевт плохо им владеет.

Но прекрасные отношения с психологом не превращают неподходящий метод в оптимальное лечение ОКР или ПТСР.

Поэтому лучше не выбирать между техникой и человеком.

Хороший вариант — специалист, который владеет подходящим для проблемы методом и с которым удаётся построить нормальные рабочие отношения.

Почему доказательность не равна истине

Доказательная практика работает с лучшими знаниями, которые есть сейчас.

Это не означает, что они окончательны.

Через десять лет могут появиться более точные методы, новые сравнения и данные о том, кому какой подход подходит лучше.

Именно готовность менять мнение при появлении новых данных и отличает научный подход от идеологии.

Так какая психотерапия реально доказательная?

Если говорить очень кратко, не существует одной единственной доказательной психотерапии.

Есть методы с особенно большой исследовательской базой.

К ним относится семейство когнитивно-поведенческих методов, включая специализированные протоколы КПТ, ERP, поведенческую активацию и CBT-I.

Серьёзная поддержка существует у межличностной терапии при депрессии, EMDR при ПТСР, диалектической поведенческой терапии при определённых проблемах, связанных с пограничным расстройством, у ряда специализированных семейных методов и некоторых психодинамических вмешательств.

Есть направления с растущей, но более ограниченной исследовательской базой, например схема-терапия или ОРКТ.

Есть направления, по которым прямых качественных исследований заметно меньше, особенно если речь идёт о лечении конкретных диагностированных расстройств.

Но даже такой список нельзя использовать без вопроса для чего именно.

Как выбрать доказательную психотерапию для себя

Сначала полезно определить проблему.

Если это конкретное психическое расстройство, стоит посмотреть, какие методы рекомендуются при нём.

Затем найти специалиста, который действительно обучен этому виду терапии.

После начала работы важно оценивать не только ощущения от психолога, но и реальные изменения.

Снижается ли интенсивность симптомов? Расширяется ли жизнь? Удаётся ли делать то, что раньше было невозможно? Меняется ли функционирование?

Если результат отсутствует, план терапии должен обсуждаться и при необходимости меняться.

Главное о доказательной психотерапии

Доказательная психотерапия — это не отдельная школа и не синоним КПТ.

Это способ принимать клинические решения, соединяя лучшие доступные научные данные, профессиональную компетентность терапевта и особенности конкретного человека.

Когнитивно-поведенческая терапия действительно является одним из наиболее исследованных направлений, особенно при тревожных расстройствах, ОКР, депрессии и бессоннице. Но доказательная база существует и у других методов.

При депрессии хорошо исследованы несколько разных психотерапий. При ПТСР особенно важны травма-фокусированные вмешательства и EMDR. При ОКР — ERP. При бессоннице — CBT-I. При некоторых других состояниях существуют собственные специализированные методы.

Поэтому формулировка мой метод доказательный без указания проблемы малоинформативна.

Важно также помнить, что доказательства имеют разное качество. Хороший результат одного небольшого исследования не равен метаанализу десятков независимых РКИ.

Но наука — лишь одна часть доказательной практики. Конкретному человеку всё равно нужен компетентный терапевт, нормальные рабочие отношения, понятные цели и готовность менять лечение, если оно не помогает.

Пожалуй, самый полезный вопрос при выборе психолога звучит не какая школа самая правильная, а что современная наука знает о помощи именно при моей проблеме и умеет ли этот специалист такую помощь оказывать.